(Разработан по материалам работы кафедры возрастной психологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова)
Уважаемые родители! В целях организации психологической работы с Вашим ребенком просим ответить на вопросы данного опросника:
1. Фамилия, имя _____________________________________________________
2. Год, месяц рождения _______________________________________________
Возраст (лет, месяцев) ________________________________________________
3. Посещает д/с, школу (тип группы — обычная, пятидневка; класс, школа — обычная, специальная, посещает ли группу продленного дня) ________________
4. Состав семьи (перечислить всех родственников, проживающих вместе с ребенком с указанием их возраста) _______________________________________
___________________________________________________________________
5. Где и кем работает отец ребенка _____________________________________
6. Где и кем работает мать ребенка _____________________________________
7. Жилищно-бытовые и материальные условия семьи:
- отдельная квартира из _ комнат,
- неблагоприятные,
- отдельный дом,
- средние,
- комната в коммунальной квартире,
- достаток,
- снимают жилплощадь,
- изобилие.
8. Здоровье родителей (здоровье отягощено сердечнососудистыми, психическими заболеваниями, алкоголизмом, др.) _________________________
___________________________________________________________________
9. Здоровье ребенка (здоров, имеет нарушения в физическом развитии (рост, вес), состоит на диспансерном учете по поводу..., выраженная утомляемость, частые простудные заболевания, ОРЗ и др.) _____________________________
___________________________________________________________________
10. У моего ребенка имеются
нарушения зрения ___________________________________________________
слуха ______________________________________________________________
двигательной сферы _________________________________________________
11. Мой ребенок лежал в больнице ______ раз (а) в возрасте _______________
тяжело болел _________ раз(а) в возрасте _______________________________
12. Наличие радиационного воздействия - нет
— ребенок имеет дозу облучения ______________________________________
— ребенок рожден от родителей, получивших дозу радиации ______________
Особенности развития ребенка
13. Что больше всего радует Вас в Вашем ребенке ________________________
___________________________________________________________________
14. Что Вы делаете вместе со своим ребенком ___________________________
___________________________________________________________________
15. Чем Ваш ребенок больше всего любит заниматься (играть во что?, читать, слушать сказки, рассказы, смотреть ТВ и кинофильмы — какие?, рисовать, лепить, конструировать, спортивные занятия и др.) _________________________
___________________________________________________________________
16. Что сильнее всего расстраивает Вас в Вашем ребенке? _________________
___________________________________________________________________
17. Когда ребенок меня не слушается, я _________________________________
___________________________________________________________________
18. Укажите способы поощрения и наказания, обычно используемые Вами в воспитании ребенка ___________________________________________________
___________________________________________________________________
Отметьте, пожалуйста, пункты, по поводу которых Ваш ребенок вызывает у Вас беспокойство:
А. Поведение.
У моего ребенка
- очень вспыльчив, часто непослушен, спорит с воспитателем, учителем;
- мешает другим детям, не замечает обращенную к нему речь, не меняет своего поведения, когда делают замечание;
- не знает границ;
- сопротивляется правилам и отказывается подчиняться приказам;
- ломает игрушки;
- висит на взрослых;
- выглядит слабым и бессильным;
- подвержен страхам и тревоге;
- редко улыбается и смеется;
- легко впадает в ярость, груб и агрессивен;
- безынициативен, замкнут, погружен в свои мысли;
- другое
Б. Самообслуживание.
Мой ребенок
- имеет проблемы с туалетом;
- не умеет самостоятельно кушать и одеваться;
- с трудом следует заведенному порядку.
В. Общение.
Мой ребенок
- не играет с другими детьми;
- обижает более слабых;
- выставляет себя, паясничает;
- не отходит от меня, не остается дома один;
- не будет работать в группе;
- его исключают из занятий в детской группе;
- конфликтует, ссорится часто, дерется с другими детьми, кусается, царапается;
- робок, застенчив;
- его постоянно обижают другие дети, подсмеиваются над ним;
- замкнут, изолирован от других детей, предпочитает находиться один;
- при общении с воспитателем, учителем теряется, смущается, плачет без веских на то причин;
- избегает контактов со взрослыми, старается быть незаметным;
- проявляет негативизм по отношению ко взрослым, отвечает дерзко.
Г. Моторика.
Мой ребенок
- неуклюж, неповоротлив
- не умеет рисовать, резать ножницами;
- с трудом застегивает пуговицы;
- плохо контролирует движения тела;
- очень медлителен.
Д. Речь.
Мой ребенок
- имеет недостаточно четкое произношение;
- использует неполные предложения;
- отвечает на вопросы невпопад;
- неправильно согласует слова в предложениях, допускает много грамматических ошибок;
- нуждается в частых указаниях;
- ему необходимо часто повторять, что он(а) должен (на) сделать;
- заикается;
- очень молчалив.
Е. Внимание.
Мой ребенок
- легко отвлекается;
- у ребенка малый объем внимания;
- перескакивает с одной задачи на другую;
- упорствует, когда его просят остановиться;
- очень долго сосредотачивается на задаче;
- быстро устает и начинает ошибаться.
Ж. Развитие способностей.
Мой ребенок
- усваивает хуже других;
- отставал (отстает) в развитии;
- имеет трудности в понимании;
- поступает, ведет себя не по возрасту;
- ничем не интересуется;
- водится с детьми намного младше себя.
3. Эмоции.
Мой ребенок
- плаксив, капризен;
- «заводится из-за пустяков», очень обидчив;
- вял и равнодушен к происходящему;
- бывает очень жесток к животным;
- редко улыбается и смеётся;
- у него постоянно плохое настроение
СПАСИБО!